ตัวอย่างเอกสารประกอบการประเมินผู้บริหารสถานศึกษา **กลุ่มประสบการณ์

แบบรายงานประวัติและผลการปฏิบัติงาน

การคัดเลือกข้าราชการครูและบุคลากรทางการศึกษา
เพื่อบรรจุและแต่งตั้งให้ดำรงตำแหน่ง  ผู้อำนวยการสถานศึกษา
สังกัด สำนักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้นฐาน
กลุ่มประสบการณ์

ของ

นาย...........................

ตำแหน่ง.............................

โรงเรียน..............................

สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษา...............เขต....................

ประวัติและผลงาน 

คำรับรองผู้บังคับบัญชา

        แบบรายงานประวัติและผลการปฏิบัติงาน การคัดเลือกข้าราชการครูและบุคลากรทางการศึกษา เพื่อบรรจุและแต่งตั้งให้ดำรงตำแหน่ง  ..................สังกัด สำนักงานคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้นฐาน กลุ่มประสบการณ์ ของ..................... ประกอบด้วย ข้อมูลด้านประวัติ และรายงานผลการปฏิบัติงาน ตามองค์ประกอบและตัวชี้วัด พร้อมเอกสารหลักฐานอ้างอิง ทุกรายการ ซึ่งเป็นข้อมูลจริงและเป็นความจริงทุกประการ
       

ลงชื่อ....................................
      (......................................)

กลุ่มประสบการณ์
ประวัติและผลการปฏิบัติงาน
ของ......................................................................
ตำแหน่ง................................................โรงเรียน..............................................
สำนักงานเขต.....................................................................

องค์ประกอบและตัวชี้วัด ที่  1

1. คุณวุฒิการศึกษา

องค์ประกอบ/ตัวชี้วัด	เอกสารอ้างอิง	คะแนน
1.1 คุณวุฒิการศึกษา ข้าพเจ้าได้รับวุฒิการศึกษาสูงสุด........................................................................................................................	หน้าที่ ..............................                      (สำเนาปริญญาบัตร.......................................)	......................... (10 คะแนน)

2. วิทยฐานะหรือระดับตำแหน่งที่เทียบเท่า

องค์ประกอบ/ตัวชี้วัด	เอกสารอ้างอิง	คะแนน
1.1 วิทยฐานะหรือระดับตำแหน่งที่เทียบเท่า   วิทยฐานะ.........................................	หน้าที่ ..............................                      (คำสั่ง.......................................) ลงวันที่....................................	......................... (10 คะแนน)

3. การดำรงตำแหน่ง

องค์ประกอบ/ตัวชี้วัด	เอกสารอ้างอิง	คะแนน
3. การดำรงตำแหน่ง            ปัจจุบันข้าพเจ้าดำรงตำแหน่ง             .........................................           และได้รับมอบหมายให้ทำหน้าที่.....................................................................	หน้าที่ ..............................            กพ.7 คำสั่งมอบหมายงาน          (คำสั่ง.......................................) ลงวันที่....................................	......................... (10 คะแนน)

4. อายุราชการ

องค์ประกอบ/ตัวชี้วัด	เอกสารอ้างอิง	คะแนน
4. อายุราชการ      ปัจจุบันข้าพเจ้ามีอายุราชการ................ปี        (นับถึงวันสุดท้ายของการรับสมัคร)	หน้าที่ ..............................            กพ.7	......................... (10 คะแนน)

5. วินัยและการรักษาวินัย

องค์ประกอบ/ตัวชี้วัด	เอกสารอ้างอิง	คะแนน
5. วินัยและการรักษาวินัย ข้าพเจ้าไม่เคยเป็นผู้มีความประพฤติเสื่อมเสีย ถึงขั้นถูกลงโทษทางวินัยหรือไม่เคยประพฤติผิดจรรยาบรรณของวิชาชีพครู	หน้าที่ ..............................            กพ.7	......................... (10 คะแนน)

6. การรักษาราชการแทนหรือการปฏิบัติราชการแทน

องค์ประกอบ/ตัวชี้วัด	เอกสารอ้างอิง	คะแนน
การรักษาราชการแทนหรือการปฏิบัติราชการแทน ข้าพเจ้าได้รับการแต่งตั้งให้ทำหน้าที่ ........................................................... เป็นระยะเวลา.........................เดือน	หน้าที่ ..............................                      คำสั่ง ................................................... ลงวันที่..........................................	......................... (5  คะแนน)

7. การเป็นวิทยากรหรือกรรมการหรือคณะทำงาน

องค์ประกอบ/ตัวชี้วัด	เอกสารอ้างอิง	คะแนน
7. การเป็นวิทยากรหรือกรรมการหรือคณะทำงาน ข้าพเจ้าเคยเป็น........................................................................................................................  ซึ่งเป็นระดับ............................................................	หน้าที่ ..............................                      (เกียรติบัตร....................................... ลงวันที่..................................) คำสั่ง .................................................. ลงวันที่..........................................  (ระยะเวลาย้อนหลังไม่เกิน 5 ปี นับถึงวันสุดท้ายของการรับสมัคร)	......................... (10 คะแนน)

8. รางวัลหรือผลงานที่เกิดกับผู้เรียนหรือผู้รับบริการ

องค์ประกอบ/ตัวชี้วัด	เอกสารอ้างอิง	คะแนน
8. รางวัลหรือผลงานที่เกิดกับผู้เรียนหรือผู้รับบริการ ข้าพเจ้าได้รับรางวัล........................................................................................................................  ซึ่งเป็นระดับ............................................................	หน้าที่ ..............................                      (เกียรติบัตร....................................... ลงวันที่..................................)  (ระยะเวลาย้อนหลังไม่เกิน 3 ปี นับถึงวันสุดท้ายของการรับสมัคร)	......................... (10 คะแนน)

9. รางวัลหรือผลงานที่เกิดกับตนเอง

องค์ประกอบ/ตัวชี้วัด	เอกสารอ้างอิง	คะแนน
2. รางวัลหรือผลงานที่เกิดขึ้นกับตนเอง ข้าพเจ้าได้รับรางวัล........................................................................................................................  ซึ่งเป็นระดับ............................................................	หน้าที่ ..............................                      (เกียรติบัตร....................................... ลงวันที่..................................)  (ระยะเวลาย้อนหลังไม่เกิน 3 ปี นับถึงวันสุดท้ายของการรับสมัคร)	......................... (10 คะแนน)

10.รางวัลหรือผลงานที่สถานศึกษาได้รับ

องค์ประกอบ/ตัวชี้วัด	เอกสารอ้างอิง	คะแนน
3. รางวัลหรือผลงานที่สถานศึกษาได้รับ ข้าพเจ้าได้รับรางวัล........................................................................................................................  ซึ่งเป็นระดับ............................................................	หน้าที่ ..............................                      (เกียรติบัตร....................................... ลงวันที่..................................)  (ระยะเวลาย้อนหลังไม่เกิน 3 ปี นับถึงวันสุดท้ายของการรับสมัคร)	......................... (10 คะแนน)

ขอรับรองว่าข้อมูลในแบบรายงานนี้ เกิดจากผลการปฏิบัติงานจริงเป็นความจริงทุกประการ

      ลงชื่อ...................คุณชนะ...เราชนะ.......................................
(นายมั่นใจ  ผ่านชัวร์)

เอกสารอ้างอิง

CR : WIN WIN